商業癌症保險中醫給付爭議研究

Translated title of the thesis: A Study of the Disputes of Insurance Claims on Chinese Medicine under Commercial Cancer Insurance
  • 黃 書澐

Student thesis: Master's Thesis

Abstract

在癌症發生率提高而治療費用日益高昂的狀況下,癌症險在臺灣相當受歡迎。隨著時代推移與現代研究的進展,中醫作為癌症之輔助治療亦已蔚為風潮,臺灣各大醫院紛紛成立中醫部門,健保試辦計畫也協助推廣中醫癌症治療。因此,癌症險對於中醫門診治療之給付爭議逐漸浮現。 為了解中醫門診癌症險給付爭議,本論文於蒐集、整理實務判決後,結合中西醫學對於癌症與癌症治療之認知、法律對於契約疑義之探討方式以及保險之原理原則,針對各類保單條款、醫療必要性之認定分項解析。依此建立一解釋模式,期望對於爭議處理得以更為合理、全面而有效。另外,資料之整理與分析也凸顯出現行保單之問題,本文據以提出未來之修改建議。在修改的可能性上,另借鏡於美國商業保險對於針灸治療之給付制度(歸類在替代醫學之範疇),加入不同角度的分析。 本論文對於此爭議有數點總結與建議。關於契約解釋與承保範圍之劃分,直接之治療不包含處理癌症治療引起的副作用;但併發症在解釋上包含副作用、合併症、後遺症;其他必要之治療做為放、化療例釋規定的概括項目,其治療之重要性提升至不執行該治療將與不執行放、化療一般嚴重影響生存期與預後。在醫療必要性方面,應依癌症種類、分期,治療之積極程度以及病情之危重度作出區分。未來除了對於直接之治療、併發症等文字應在契約中更明確定義外;由於癌症有治癒可能,但併發症卻可能持續終生,保險公司應對於各種種類之癌症與分期建立完整資料,訂定追蹤期滿後停止給付之要件,也應對併發症的嚴重程度做出區分,更應訂定類似重大傷病卡換發評估表之自我評估表格,以利被保險人了解並預估理賠請領之可能性。 中醫門診治療並不會因非為西醫治療而直接排除於承保範圍之外,但仍應確認其治療之目的符合契約所定「直接之治療」、「併發症」或「其他必要之治療」。對於符合承保範圍之中醫治療,應續討論其必要性,在此方面之討論應適當分配舉證責任、且尋求確具中醫專業之鑑定機關,並考慮中醫治療之特性,且應就癌症不同期別分別探討。雖中醫辨證論治之治療方式雖造成給付認定的困難,仍不宜單純以是否開立某藥物作為給付與否之標準。中醫界也應正視此問題並發展較為統一之診療指導方針(Guideline),在病歷書寫上,每次診療皆應書寫應嚴格遵守SOAP病歷書寫格式,明確於病歷中寫出對於該患者之評定(Assessment)和計劃(Plan),如此將大幅增進其他醫師、法官甚至保險人與被保險人對於該次治療方向的了解,減少爭議發生時治療目標難以認定之問題。 由於契約之不明確造成給付之爭議,未來應於契約中書寫名詞定義,甚至依照不同癌症以及分期建立詳細之給付參考資料,以劃定範圍減少爭議。再者,臺灣之中醫師雖為醫師之一種,然治療方式與邏輯與西醫顯著不同,癌症得以穩定追蹤時,中醫合理回診頻率顯著高於西醫,若仍以日額給付,應了解此部並加入精算。最後,建議未來保單除可將中醫另外書寫於其他條款外,也可參考美國規範,將中醫治療列為除外條款或加費承保項目,甚至限制於某些已受充分實證證明之項目,如此明確規範將更符合保險原則,降低道德風險,避免浮濫給付,確保廣大投保民眾之整體利益。
Date of Award2018 Aug 7
Original languageChinese
SupervisorChun-Jen Chen (Supervisor)

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商業癌症保險中醫給付爭議研究
書澐, 黃. (Author). 2018 Aug 7

Student thesis: Master's Thesis