臺灣「全民健保總額點值資料庫」之建置介紹

目的：藉由整理中央健康保險署（簡稱健保署）公開之總額支付制度的點值資料，提供較現行的健保點數資料更接近實際的醫療費用資料，期望能正確估計中高齡者的醫療支出，且使相關醫療費用的研究能夠比較各年度實際醫療支出的成長趨勢。方法：本資料庫依健保署公告之歷年的總額點值資料，分為牙醫、中醫、西醫基層、西醫醫院與透析等五個總額點值檔，除提供1998-2015年各總額部門之平均點值及浮動點值外，並提供各總額部門按年度、季別及分區別陳列之醫療費用核減率。為測試使用本資料庫對於醫療點數與費用估計之差異，以2013年中高齡糖尿病病人以及2002-2012年失智症病人之醫療利用為例，進行健保醫療點值的轉換。結果：在計算2013年糖尿病中高齡病人之醫療費用時，如未調整點值，其門診金額高估約3,000元（約佔總費用的5%），而住院金額高估約8,000元（約佔總費用的6%），且醫療點數與費用的差距也因該地區的都市化程度不同而有差異。而在計算2002~2012年失智症病人之醫療費用時，醫療點數與費用的差距會隨年度不同而有差異，落差約從三千元到一萬一千元不等（約佔總費用的5%-12%）。結論：透過本資料庫可將適用總額支付制度之醫療點數進行點值轉換，將比現行使用健保點數資料更接近實際的醫療費用，但不建議針對單筆申報資料討論費用，僅就最後加總所得之總費用進行探討。